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Identité du voyageur

Compléter avec les informations telles que figurant sur le passeport ou la carte d'identité *

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Documents d'identité *

Le voyageur possède une carte d'identité ou un passeport EN COURS DE VALIDITE
Le voyage ou son responsable légal s'engage à faire les démarches pour obtenir/renouveler une carte d'identité ou un passeport AVANT LE DEPART
Le voyageur ne sera pas en mesure de présenter une carte d'identité ou un passeport en cours de validité pour ce séjour (séjour en France uniquement)

Contacts pour votre séjour

Merci d'indiquer pour chaque étape qui est la personne à contacter ou à qui nous devons adresser les documents mentionnés. Vous pouvez indiquer plusieurs réponses par ligne, les documents seront alors envoyés à toutes les personnes indiquées. *

	Voyageur	Référent (structure)	Responsable légal	Autre
Choix du séjour	VoyageurChoix du séjour Voyageur	Référent (structure)Choix du séjour Référent (structure)	Responsable légalChoix du séjour Responsable légal	AutreChoix du séjour Autre
Questionnaire autonomie	VoyageurQuestionnaire autonomie Voyageur	Référent (structure)Questionnaire autonomie Référent (structure)	Responsable légalQuestionnaire autonomie Responsable légal	AutreQuestionnaire autonomie Autre
Ordonnances traitement, soins, matériel	VoyageurOrdonnances traitement, soins, matériel Voyageur	Référent (structure)Ordonnances traitement, soins, matériel Référent (structure)	Responsable légalOrdonnances traitement, soins, matériel Responsable légal	AutreOrdonnances traitement, soins, matériel Autre
Devis, contrats...	VoyageurDevis, contrats... Voyageur	Référent (structure)Devis, contrats... Référent (structure)	Responsable légalDevis, contrats... Responsable légal	AutreDevis, contrats... Autre
Factures	VoyageurFactures Voyageur	Référent (structure)Factures Référent (structure)	Responsable légalFactures Responsable légal	AutreFactures Autre
Carnet de voyage	VoyageurCarnet de voyage Voyageur	Référent (structure)Carnet de voyage Référent (structure)	Responsable légalCarnet de voyage Responsable légal	AutreCarnet de voyage Autre

Coordonnées supplémentaires (le cas échéant)

Contact 1

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Votre séjour

Sélectionnez le séjour de votre choix : *

Choisissez le séjour auquel vous souhaitez vous inscrire dans la liste déroulante

Accompagnement durant les trajets (plusieurs réponses possibles) *

Je peux voyager seul (sans accompagnement ni assistance en gare)
J'ai besoin de l'assistance uniquement en gare ou à l'aéroport
J'ai besoin d'un accompagnement pour tout le trajet en train/avion - FORMULE ACCOMPAGNEMENT UNIQUEMENT
Je voyage en autonomie jusqu'au lieu de séjour (transport non réservé par Yoola)*
Je souhaite réserver un transport adapté de mon domicile à la gare/aéroport (en supplément, selon ville de départ)
Je me rends par mes propres moyens de mon lieu de résidence à la gare/aéroport

* Attention, pour les trajets réservés et effectués en autonomie, vous devrez respecter les horaires et conditions d'arrivée qui vous seront communiqués, vous ne bénéficiez pas de l'assistance YOOLA durant ces trajets, ces trajets ne sont pas pris en charge par les assurances Assistance et Multirisques Annulation.

Je préfère un transport en :

Train
Avion
Indifférent

Une option différente pourra vous être proposée selon les possibilités à destination

Quelle est votre gare ou aéroport de départ ? *

Exemple : Lyon

Chambre partagée *

J'accepte de partager ma chambre selon les conditions indiquées dans la brochure du séjour
Je souhaite régler un supplément pour une chambre individuelle si disponible (non garanti)
Je ne souhaite pas valider mon inscription si une chambre individuelle n'est pas disponible. Un supplément s'applique.

Votre formule de séjour

2 formules sont disponibles pour tous nos séjours groupe : - Formule Autonomie : pour les voyageurs n'ayant besoin d'aucune aide humaine pour les déplacements et les gestes de la vie quotidienne - Formule Accompagnement : pour les voyageurs ayant besoin d'une aide humaine pour les gestes de la vie quotidienne et/ou les déplacements et/ou d'un accompagnement individualisé - Un accompagnement partagé pourra être proposé par Yoola en fonction de vos besoins et de ceux des autres voyageurs.

Formule souhaitée pour l'inscription *

Accompagnement
Autonomie

Attention, la formule ne sera confirmée par Yoola qu'après réception du dossier complet

Merci de compléter les tableaux ci-dessous pour nous aider à valider votre formule de voyage *

	Voyageur autonome	Besoin de supervision	Besoin d'une aide partielle	Voyageur dépendant
Lever/coucher	Voyageur autonomeLever/coucher Voyageur autonome	Besoin de supervisionLever/coucher Besoin de supervision	Besoin d'une aide partielleLever/coucher Besoin d'une aide partielle	Voyageur dépendantLever/coucher Voyageur dépendant
Habillage	Voyageur autonomeHabillage Voyageur autonome	Besoin de supervisionHabillage Besoin de supervision	Besoin d'une aide partielleHabillage Besoin d'une aide partielle	Voyageur dépendantHabillage Voyageur dépendant
Toilette (lavabo)	Voyageur autonomeToilette (lavabo) Voyageur autonome	Besoin de supervisionToilette (lavabo) Besoin de supervision	Besoin d'une aide partielleToilette (lavabo) Besoin d'une aide partielle	Voyageur dépendantToilette (lavabo) Voyageur dépendant
Douche/bain	Voyageur autonomeDouche/bain Voyageur autonome	Besoin de supervisionDouche/bain Besoin de supervision	Besoin d'une aide partielleDouche/bain Besoin d'une aide partielle	Voyageur dépendantDouche/bain Voyageur dépendant
Toilette (miction)	Voyageur autonomeToilette (miction) Voyageur autonome	Besoin de supervisionToilette (miction) Besoin de supervision	Besoin d'une aide partielleToilette (miction) Besoin d'une aide partielle	Voyageur dépendantToilette (miction) Voyageur dépendant
Repas	Voyageur autonomeRepas Voyageur autonome	Besoin de supervisionRepas Besoin de supervision	Besoin d'une aide partielleRepas Besoin d'une aide partielle	Voyageur dépendantRepas Voyageur dépendant
Argent de poche	Voyageur autonomeArgent de poche Voyageur autonome	Besoin de supervisionArgent de poche Besoin de supervision	Besoin d'une aide partielleArgent de poche Besoin d'une aide partielle	Voyageur dépendantArgent de poche Voyageur dépendant
Déplacements en intérieur	Voyageur autonomeDéplacements en intérieur Voyageur autonome	Besoin de supervisionDéplacements en intérieur Besoin de supervision	Besoin d'une aide partielleDéplacements en intérieur Besoin d'une aide partielle	Voyageur dépendantDéplacements en intérieur Voyageur dépendant
Déplacements en extérieur	Voyageur autonomeDéplacements en extérieur Voyageur autonome	Besoin de supervisionDéplacements en extérieur Besoin de supervision	Besoin d'une aide partielleDéplacements en extérieur Besoin d'une aide partielle	Voyageur dépendantDéplacements en extérieur Voyageur dépendant
Franchissement d'obstacle (escalier/ascenseur, route)	Voyageur autonomeFranchissement d'obstacle (escalier/ascenseur, route) Voyageur autonome	Besoin de supervisionFranchissement d'obstacle (escalier/ascenseur, route) Besoin de supervision	Besoin d'une aide partielleFranchissement d'obstacle (escalier/ascenseur, route) Besoin d'une aide partielle	Voyageur dépendantFranchissement d'obstacle (escalier/ascenseur, route) Voyageur dépendant

Autonomie 2 *

	Sans aide extérieure	Supervision légère	Aide fréquente	Besoin constant
Accompagnement psychologique	Sans aide extérieureAccompagnement psychologique Sans aide extérieure	Supervision légèreAccompagnement psychologique Supervision légère	Aide fréquenteAccompagnement psychologique Aide fréquente	Besoin constantAccompagnement psychologique Besoin constant
Intégration au groupe	Sans aide extérieureIntégration au groupe Sans aide extérieure	Supervision légèreIntégration au groupe Supervision légère	Aide fréquenteIntégration au groupe Aide fréquente	Besoin constantIntégration au groupe Besoin constant
Compréhension de l'environnement	Sans aide extérieureCompréhension de l'environnement Sans aide extérieure	Supervision légèreCompréhension de l'environnement Supervision légère	Aide fréquenteCompréhension de l'environnement Aide fréquente	Besoin constantCompréhension de l'environnement Besoin constant

Votre poids

Votre taille

Votre mobilité au quotidien *

Je marche sans difficulté
Je marche mais avec des difficultés
Je suis en fauteuil roulant mais je fais quelques pas
Je suis en fauteuil roulant manuel
Je suis en fauteuil roulant électrique

Avez-vous besoin de soins infirmiers durant votre séjour ? *

Avez-vous besoin de matériel médical durant votre séjour ? *

Pouvez-vous passer la nuit complète seul(e) ? *

Si vous répondez oui : l'accompagnateur est dans une chambre à proximité immédiate de la vôtre. Vous partagez votre chambre avec un autre voyageur ou êtes seul dans votre chambre. Si vous répondez non : l'accompagnateur partage obligatoirement votre chambre. Cette possibilité peut ne pas être disponible pour quelques séjours.

Commentaires et besoins spécifiques

Nom de la personne ayant complété ce formulaire *

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